目前，我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度和大病保险等补充医疗保险制度，同时全面实施重特大疾病医疗救助，并发展多种形式商业健康保险，努力构建多层次、宽领域、全民覆盖的医疗保障体系。

(相关资料图)

然而，我国居民个人医疗费用支出占总医疗费用比例较高，医疗保障缺口巨大。社会面临老龄化、慢性非传染病群体快速增长、医疗费用负担逐步加重等多重挑战，居民提升医疗保障水平的诉求强烈。

我国基本医疗保障水平有限，且面临沉重的收支压力，商业健康险的重要性不断提升。近年来，在政府的鼓励引导和市场的需求导向下，商业健康险作为我国医疗保障体系的有力市场化补充取得了突出成绩。然而，新时期险企投资收益乏力，供给侧问题突出，销售渠道危机重重，市场需求疲软，商业健康险面临深入推广和增质提效的难题。

下一步，险企需坚定以客户为中心的理念，以数字转型为目标，科技赋能为动力，风险管控为核心，产品创新为途径，医险融合为手段，服务升级为重点，提升自身生产力水平，深入参与多层次医疗保障体系建设，为居民提供多层次、高水平的精准医疗保障，实现互利共赢。

一、深化改革：我国多层次医疗保障体系建设

医疗保障是国家基本的公共服务，关系社会稳定与发展，是与群众切身利益密切相关的民生事业。党的十八大以来，医疗保障事业发展进入深化改革的新阶段。随着“健康中国”战略的推进，我国正逐步构建起以基本医疗保障为主体、医疗救助为托底、其他多种形式保险保障和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

第一层次：基本医疗保险和城乡居民救助制度

1998年，我国城镇职工基本医疗保险制度正式建立。之后，新农合与城乡居民基本医疗保险制度相继建立，并形成了城乡居民救助制度。

第二层次：补充医疗保险

针对第一层次医疗保障范围广、门槛低但保障性不足的问题，城乡居民大病保险、企业补充医疗等保障方式建立。

第三层次：商业健康保险

随着医疗成本的提升和居民收入水平及保障需求的提高，商业健康保险成为我国医疗保障体系的有力补充。

随着经济社会发展，我国保险业进行了新农合、小额保险百万医疗、惠民保互联网互助平台等一系列深入探索与实践，根据市场需求不断填补市场空缺。我国多层次的医疗保障体系不断完善。

图1 我国医疗保障体系建设现状

资料来源：中国保险与养老金研究中心整理绘制

二、危机并存：商业健康险市场发展现状

2006年，《健康保险管理办法》颁布，我国商业健康险正式进入专业化经营阶段。商业健康险及其提供的“保险+服务”能够精准满足居民迅速提升的医疗保障与健康管理需求，是我国多层次医疗保障体系重要的组成部分。

（一）优势突出，险企参与多层次医疗保障体系建设意义重大

目前，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网。然而，社会面临老龄化、慢性非传染病群体快速增长、医疗费用负担逐步加重等多重挑战。2010-2020年，我国居民个人卫生支出比例均远远高于OECD国家平均水平。我国医疗保障缺口巨大，居民个人医疗负担沉重，医疗保障与服务需求强烈。

图2 2010-2020中国个人卫生支出比例与OECD国家平均水平对比

资料来源：OECD国家数据来源于OECD官网（其中部分国家部分年份数据缺失，求值时未纳入计算）；中国数据来源于《中国卫生健康统计年鉴》（历年）

另一方面，随着我国居民生活水平的提高和保险意识的觉醒，居民产生了更多层次、更高要求的医疗保障需求。具有更强保险意识的80后、90后人群和广大中等收入群体迫切希望通过更加有力的医疗保障弥补家庭风险保障缺口，提升医疗防御能力；高净值人群对于高水平医疗保障服务的需求日益突出；老年人、带病体等特殊群体亟待专属医疗保障产品与服务提高生活质量，进行风险管理。

我国基本医疗保障覆盖范围广，但保障水平较低，且面临沉重的收支压力。补充医疗覆盖范围有限。而商业健康险具有市场化程度高、产品形态灵活、保障能力强、服务水平高等诸多优势。推动险企参与多层次医疗保障体系建设，能够有效弥补现有体系的不足，是进一步完善我国医疗保障体系，满足群众多层次、高水平的医疗保障需求的重要途径。

（二）政策开路，监管机构鼓励引导险企积极健康参与多层次医疗保障体系建设

自上世纪九十年代初期提出建立多层次的社会保障体系，发展商业性保险业作为社会保险的补充以来，有关机构多次出台指导意见，引导、规范险企高效有序参与我国多层次医疗保障体系建设。

表1 2020-2022险企参与多层次医疗保障体系建设指导意见大事年表

资料来源：中国保险与养老金研究中心整理

发展模式上，政府鼓励险企开展“互联网+”的商业探索，通过医险融合等途径延长服务价值链；产品设计上，监管机构鼓励险企以市场需求为导向，开发多层次的医疗、疾病、护理等保障性产品；技术革新上，国家积极支持险企运用大数据、云计算、物联网等新兴技术，提高风险管理能力和生产力水平，提升用户服务体验，革新行业发展模式。

（三）量质齐升，我国商业健康险市场发展迅速

（1）数据表现优秀

2012-2022年间，全国健康险保费收入与赔付额均保持上升态势。2022年，全国健康险保费收入达8652.94亿元，赔付额达3599.53亿元。居民商业健康险需求持续扩大，商业健康险有效发挥其保障功能，助力居民医疗保障事业。

图3 2012-2022全国健康险保费收入与赔付金额（单位：亿元）

资料来源：银保监会，中国保险与养老金研究中心整理

（2）市场活跃度高

市场主体来看，头部险企凭借其资源优势，积极探索保险+服务模式并取得初步成效；专业的健康险公司和其他市场主体不断涌现，提供更加精准、高质的产品与服务，极大地激发了市场活力。

产品服务来看，健康险产品形态、服务模式不断创新升级，出现了政企合作的惠民保、百万医疗和一系列平台定制产品等现象级产品；互联网时代，保险消费渠道更加丰富，业务流程更加高效，配套服务不断完善。市场初步实现了政府支持引导、险企深度参与、科技赋能提效、客户需求交互、生态链条整合的健康险生态。

（四）困境初现，险企参与多层次医疗保障体系建设任重道远

（1）市场发展不足，行业问题浮现

多年来，商业健康险市场多采取前端复制产品、中端销售导向，后端轻服务的产业链发展模式。行业在完成了初步的市场开拓后增长乏力，问题突出。

开发设计上，传统模式下险企多采取同质化产品的低价竞争策略。险企缺少客户数据，市场需求洞察和数据分析不足，用户画像缺失，因此无法完成有效用户交互，推出直达用户诉求的多层次商业健康险产品。

产品营销上，传统模式下险企多采取销售导向，健康险高度依靠代理人等传统渠道进行新客铺量营销，忽视客户真实需求，缺失对存量客户的维护工作。久而久之，新客增长乏力，客户留存率低，代理人流失严重，险企缺少核心竞争力。同时，互联网等新兴渠道仍处于起步阶段，获客效率低下，且此方式难以满足长期险的营销及购买需求。

风控管控上，传统模式下险企仍较大程度依赖人力进行核保等工作，核心智能化平台普及率和利用率较低，。一方面，核保成本高昂、低效繁琐。另一方面，核保风险敞口较大，漏核、错核风险较高。险企缺少精细化风险管控与业务运营模型，业务风险敞口较大，生产力低下。

保险服务上，传统模式下险企轻服务的问题突出。需求端现有保险服务水平低下，缺少针对用户需求的服务设计。险企与相关上下游产业链衔接整合不足，保险附加价值未能充分发挥，无法精准满足客户多层次、高水平的相关医疗健康服务需求。供给端投保、理赔等流程繁琐低效，客户体验差。

（2）市场挑战巨大，行业危机重重

需求来看，居民保险意识有待提升。商业健康险作为可选消费品，其需求受到居民保险意识、收入水平和宏观经济形势影响。中国居民保险意识尚不充分，医疗风险认知不足，缺口保障意识薄弱。因此，商业健康险市场实现从无到有的第一轮市场铺量后，行业的深度推广往往面临居民购买意愿低迷，有限市场内需求乏力的难题。

供给来看，险企核心竞争力不足。一方面，我国商业健康险起步较晚。险企发展经验不足，资金投入有限，专业化人才匮乏，目前缺少精准高效的风险管控体系，无法完成数字转型下精准的用户需求分析，尚未实现与医疗服务产业链上下游产业资源的深度融合。另一方面，险企掌握数据有限，数据质量存疑。险企在产品设计、用户营销、风险管控等环节优化难度较大。险企核心能力不足，难以精细自身风险管控运营，推出满足市场需求的创新型产品与配套服务，。

供需匹配来看，市场供需错配问题突出。目前健康险产品市场产品同质化问题严重。商业健康险产品数量在2021年已超过5000，但非标体、长期保障、医保外保障等需求痛点仍存在缺口，老年人、高精准群体等人群的差异化服务需求仍未得到充分满足。市场供需错配，缺少真正契合消费者需求的创新性产品，附加服务质量低下。

目前，我国商业保险支出占卫生总费用与商业保险支出占个人卫生支出的占比水平仍较低。未来，商业保险提高保障水平，真正减轻居民个人医疗支出压力仍有较大空间。

图4 2009-2021我国商业保险支出与卫生总费用及占比情况

数据来源：银保监会

图5 2009-2021我国商业保险支出与个人卫生支出及占比情况

数据来源：银保监会

三、推陈出新：推动险企深入参与多层次医疗保障体系建设

（一）险企参与医疗体系建设国际案例

资料来源：麦肯锡《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》，2022年6月。中国保险与养老金研究中心整理

国际经验来看，商业健康险在国家医疗保障事业中发挥着重要作用，主要通过提供多样化多层次保障选择、扩宽基本医疗的保障范围、精准保障特定医疗健康需求和提供附加医疗健康服务等方式提高国家医疗保障能力和居民医疗保障水平。

（二）我国险企参与多层次医疗保障体系建设建议

（1）科技赋能经营，加速数字转型

数字时代，险企需重塑业务模式，科技赋能下的数字转型是险企提高生产力，增强竞争力，有效参与多层次医疗保障体系建设的关键。一方面，险企要增强数据获取与应用。积极与政府、医院等进行合作，获取脱敏数据、医疗信息数据和客户健康行为，结合内部数据，进行贯彻产品设计、定价、风控、营销、核赔和服务全流程的优化。另一方面，要深化技术应用。加快建设企业核心技术平台，深化大数据、云计算、人工智能、区块链等技术在业务流程中的应用。

在数字化与科技转型的基础上，险企应建立以精准风控为核心的业务营运平台。在运营端，加强风险管理能力，优化产品设计，降低两核风险。在营销端，充分利用大数据进行市场分析和用户画像，实现精准营销，创新产品服务。在服务端，通过线上智能平台简化业务办理流程，提高业务办理效率。在根本上提升险企生产力水平和客户使用体验。

（2）探索政商合作，实现优势互补

商业健康险是我国基本医疗保险的有力补充。进行深入的政商合作，一方面能提升群众商保意识，提高居民的商保接受能力，为险企进一步的市场扩张提供途径。另一方面，险企能够获得更加丰富、真实的市场数据，实现数据积累，并通过数据处理与分析，提高获客效率，精准客户管理，加强风险调控，深化需求研究，开发出契合市场需求的商业健康险产品与服务。

目前，我国已开始政商合作模式的探索，代表性产品惠民保赢得了社会的认可，取得了阶段性的成效；“湛江模式”、“江阴模式”等优秀经验证明了险企与政府进行合作的可行性与优越性。政商合作下的一站式的管理服务平台能够实现各层次医疗保障的有机结合，通过更加优质的产品和高效的服务提高医疗保障水平和服务效率。

（3）深化产品创新，把握细分市场

保险个人消费意识已经崛起，险企应尽快树立以客户为中心的发展理念，以需求驱动产品创新，实现精准营销。

首先要挖掘客户需求。险企需特别关注细分客群尤其是特殊人群（老年人、带病体等）的差异化需求，弥补护理险、失能险等领域的保障空缺。借助大数据信息和数字工具，深挖细分赛道，针对不同细分群体的用户画像进行精准营销，实现差异经营、分层经营、深度经营。

其次要实现产品迭代。根据数据分析与市场反馈优化创新产品开发和服务设计，不断扩宽保障范围，覆盖空白市场，提供更加全方位、精细化、高质量的医疗保障产品及服务，打造差异化优势。

最后要重视用户体验。一方面通过用户信息的追踪与反馈，完成用户交互，不断提升服务水平。一方面要坚持数字转型，通过智能服务系统与信息管理平台，提高服务效率与质量，提升用户体验。

（4）提升服务水平，加速医险融合

健康险的保障标的是客户的健康，保障缺口是客户的健康问题相关需求，涉及病前预防、病中医疗、病后康养几大环节，以及全时间周期下的健康指导、就医服务、药物使用、其他资源触达等需求。一方面，险企需要提供给客户高水平、高效率的多层次精准保险产品和配套服务；另一方面，险企需控制医疗支出成本，最大化降低赔付率与赔付金额。

首先加强全流程数据分析。在产品设计环节通过大数据、云计算等手段优化产品设计。在营销与服务环节打造数字化信息管理系统，提高服务效率与水平。在理赔环节加强信息交互。实现持续积累用户信息、精准分析承保风险、反馈完成产品优化的数据闭环，提高服务水平，调控险企风险。

其次打造健康生态。险企应积极通过非特定网络、签约合作、内外结合、自建运营等方式，与医疗机构、康养机构、健康管理机构、药企等上下游企业进行合作，提供体质管理、健康咨询、医疗团队、医事服务、药品提供等全生命周期的健康医疗服务。初期多层次深度整合医疗资源，深化与三医产业融合，把握医疗服务链，打通医疗服务体系。中期搭建起覆盖广，质量高，合作深入的合作网络。长期针对性内化医疗服务能力，健全服务体系，形成商业健康保险生态圈。

最后精准客群定位。从客户需求出发，提供针对不同客群的多层次、差异化健康与医疗服务，解决不同客群用户痛点。一方面通过精准、全面的客户服务提升产品竞争力，增加客户黏性，另一方面通过健康服务减少疾病与重疾的发生，降低赔付率，实现多方共赢。

表2 近期头部险企健康生态圈布局措施

资料来源：各公司官网，中国保险与养老金研究中心整理

医疗保障体系完善升级是我国社会发展的重要议题，发展商业健康险是我国多层次医疗保障体系建设重要的一步，是保障群众医疗健康缺口，满足群众医疗健康需求的破局关键。险企参与多层次医疗保障体系建设同样是自身业务转型，破解发展困境的要求。险企应参考国内外实践经验，以数字转型为动力，构建以精细化风险管理为核心的精细化保险营运链，以客户为中心持续优化产品与服务设计，加快探索医险融合，助力我国多层次医疗保障体系建设。