两部门合力“推墙”：健康险的又一次破局还是挑战？|全球热资讯

未央网| 2023-06-25 11:58:14

徘徊中的健康险行业终于迎来了一丝曙光。

(资料图)

据多家媒体报道，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）已在征求各省医保部门的意见。此举是为了进一步发挥商业健康保险的保障功能，推进基本医保与商业健康保险信息共享，目标是在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，助力多层次医疗保障体系建设。

数据是商业健康险发展面临的长期难题，很多保险机构为了获得有效医疗数据想尽了办法，除了自身业务产生的数据外，还尝试通过各种渠道、各种合作方式完成更多的数据积累。

关于医保数据与商保数据的打通，此前也有讨论。此次金融监督管理局和医保局合力“推墙”，可以预见过程将是漫长曲折的，但对于推动商保高质量发展、加速构建多层次医疗保障体系而言，又一次释放了强烈的信号。

1. 确定六大合作领域，医疗信息共享有望迎突破

根据《意见稿》，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台的信息共享将从以下六大合作领域切入。

(1）通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办(经办)服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

(2) 通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

(3) 通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

(4) 通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

(5) 通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

(6) 双方同意开展合作的其他领域。

关于合作方式，需在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

从这些合作领域来看，实现医保与商业健康险信息共享的目标还是比较明确的，主要集中在产品开发、赔付及推动两个系统协调完善医疗保障内容三个方面。信息共享是医保和商保两大体系协调合作的前提，是建设多层次医疗保障体系的基础。

2. 解读《意见稿》：顶层设计引导商保发展，可解决诸多痛点

如何理解《意见稿》释放的信号？我们采访了两位行业专家进行解读。

对于这份《意见稿》，新浪健康保险研究院副院长严霄认为，其实质是基本医保用目前的数据信息系统来引导商业保险发展的方向。严霄总结了三个重点方向。

第一是关于大病医保的经办。在很长时间里，很多地区的商业保险在大病医保的经办过程中无法拿到全要素数据。由于缺少明细数据，商保公司很难充分做好理算等经办环节。如果《意见稿》可以落实，这些方面的问题很可能得到解决。

第二，关于其他商业保险业务，医保有机会从两个层面为商业保险提供一些信息，一是药品、医用耗材和医疗服务项目这三个目录的层面，二是定点医疗服务网络的层面。通过这些信息，医保也对商业健康险进行了一些引导，包括明确医保的边界在哪里，商保应该怎样设计与基本医保衔接的补充医疗保险产品等。

此外，在支持引导方面，双方历史汇总数据的共享，为健康险产品精算所需数据提供了制度性的支持，但具体如何实现还需要更加细化的规则。医药机构基本医保的支付结算数据共享则对商保走向医疗费用直付或秒付将起到极大的推动作用。

众托帮创始人兼总经理龙格则表示，《意见稿》属于顶层架构设计，将对商业健康保险行业有比较深远的影响。商业保险公司可以更多的信息应用于产品开发和精算定价，优化理赔，风险管理等所有环节，重疾险，短期百万医疗险、长期医疗保险、惠民保、大病保险等产品将更加精细和深入。

“医保与商保的信息共享将使过去的很多相关行业痛点得到解决，包括对过往健康情况的追溯、诊断准确性、治疗和用药方法及费用的真实性、合理性等。”龙格说。

3. 推动信息共享的背后：医保和商保都有自己的烦恼

结合医保与商保的发展情况来看，加速医保与商业健康险信息共享是很有必要的。

首先，随着医保支付压力的增大，进一步发挥商业健康险的作用迫在眉睫。

2022年，医保基金的总收入超3万亿元，总支出约2.4万亿元，虽然有结余，但地区间差异较大，收支压力突出。下图统计了2017年以来的医保基金收支情况，2020～2022年医保基金的收入增速高于支出增速，但可能和特殊情况有关。2018～2019年，医保基金的支出增速都高于收入增速。

来源：国家医保局

医保基金的收支压力是医药技术进步、医疗服务需求增长、老龄化加速等多重因素共同作用的结果。

根据国家医保局的数据，从2011到2021年，全国人均就诊次数由4.7次提高到了6次，次均住院费用由6632元上涨到11003 元，涨幅约66%；全国次均门诊费用增长约83%，达到到329元，涨幅约83%。

老龄化也加重了医保的负担。职工医保2021年在职参保人数为2.6亿，2012-2021年复合增速为3.1%，退休参保人数为9300万，2012-2021年复合增速为3.9%。在职退休比从2012年的3倍下降到2.8倍，剔除农民工在职退休比从2.29倍下降到2.18倍，逐年下降。这就说明筹资端与支出端的平衡正在被打破。

在这些压力下，进一步提高商业健康险在医疗费用支付中的占比很有必要。

第二，医保体系的一系列改革直接影响了医药行业，也影响了商业健康险行业。

2018年国家医保局成立以来，医保谈判的机制持续完善。医保作为最大的支付方，通过规模优势降低药品价格，减轻了患者经济负担，也推动着药品销售渠道和策略逐渐变化。例如，很多创新药考虑到进入医保后价格将大幅下降，宁愿选择成为院外药。

面对日益复杂的医疗需求与供给关系，医保要做好服务的难度越来越大、成本越来越高。从这个角度来看，商业健康险也有必要发挥补充作用。

除了一般商业健康险外，以普惠性为基本特征的惠民保也在持续完善保障责任。根据中再发布的报告《惠民保的内涵、现状及可持续发展》，惠民保逐渐拓展医保外责任的保障，在大中型惠民保项目中（参保人数超过60万的项目），从2021年至2022年，包含有医保外责任的项目占比从56%提高至80%。

2021～2022年责任结构变化情况（来源：中再）

从商保方面来看，近年来，健康险在产品同质化、风控等方面长期面临挑战，增速的下滑使经营矛盾进一步凸显。一方面，重疾险、百万医疗险等产品的保障内容、服务等逐渐趋同，要进一步打出差异化、形成竞争优势，需要对用户、对行业更深入的分析，但缺少信息支持。另一方面，增长放慢后，强化风控、降本增效的重要性提升，这些都离不开数据。

商保的发展已经到了平台期，加强与医保的协作很可能是在新的历史时期实现突破的关键一步。

此外，从其他国家的经验来看，主管部门参与、相关部门协作搭建的信息体系是规范经营、平衡不同人群间医疗保障需求的基础建设。

以美国为例，美国的Medicare等社会健康保险由商保公司运营。作为支持商保公司更高效经营的措施之一，美国社会健康保险的管理机构CMS与美国卫生健康与公共服务部等其他机构合作，标准化地收集了人口统计数据、社会风险因素数据、医疗体验数据、社会健康影响因素等丰富的数据，使监管及保险机构可以及时了解所服务人群的各种变化，进而可以提供所需的支持，这也有助于提高经营质量。

中美两国的医疗保障体系差异很大，但至少部分方法论是相通的。由顶层部门牵头，有效、广泛地收集相关数据，并向保障体系的相关方输出标准化数据甚至分析模型，既可以帮助保险行业从宏观层面了解市场动态、提高医疗保障业务的专业水平和监管水平，也有机会作为一项基础建设，降低整个体系的运营成本。

总的来说，对于医保和商保来说，实现信息共享、共建标准化、可交互的数据体系是解决上述问题、提高服务满意度的重要一步。